授权委托书

中国XXX 股份有限公司XXX分公司/中心支公司：

贵公司 单下的被 人已发生事故，现该保单 金权利人委托持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。

委托期限：自XX年XX月XX日至理赔结束时止。

委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。

委托人签名栏

受托人签名：身份证号：受托人联系电话：日期：

注：

1、未指定受益人的， 金作为被 人遗产由 一顺序继承人继承( 一顺序继承人为父母、子女、配偶)

2、请提供委托人和受托人身份证明原件

(背面)

受托人声明

中国XXX 股份有限公司XXX分公司/中心支公司：

本人所提供的被 人 单号为项下的 金权利人委托本人代为办理理赔申请的委托书系所有委托人的真实意思表示，并由委托人亲笔签署。如有不实由本人承担一切法律责任，与贵公司无关。

受托人签名：

日期：