申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

申诉人因XXXX(写明案由，即纠纷的性质)一案不服XXXX人民法院(写明原终审法院名称)XXXXX XXX号XX判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：

请求事项：(写明提出申诉所要达到的目的)

事实和理由：(写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)

此致

XXXX人民法院

申诉人：(签名或盖章)

XXXX年XX月XX日

附：本申诉状副本X份(按被申诉人人数确定份数)